1. Фамилия, имя, отчество (полностью)
__________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения________________________________________________
3. Паспортные данные
паспорт: серия  _______________________ №  __________________________________
когда _________________________ кем выдан __________________________________
4. Домашний адрес (указать почтовый индекс) __________________________________
__________________________________________________________________________
5. Телефон (служебный, домашний) ___________________________________________
6. Статья опубликована в журнале за 200_ г., №________С.____________________
7. Причитающуюся сумму гонорара прошу перечислить
а) почтовым переводом;
б) на лицевой счет (номер счета)________________________________________________
в (название банка или отделения Сбербанка)___________________________________________
расчетный счет (банка или отделения  Сбербанка) __________ИНН _________ БИК ________
корреспондентский счет в (наименование РКЦ или банка) _____________________________
8. Дата заполнения справки - заявления.
9. Личная подпись.
10. Печать и подпись лица, удостоверяющего подпись

ДОВЕРЕННОСТЬ

Я,  (фамилия, имя, отчество полностью) _____________________________________________
паспорт: серия  _______________________ №  __________________________________
когда _________________________ кем выдан __________________________________
(домашний  адрес)  ____________________________________________________________
доверяю получить причитающийся мне авторский гонорар за переведенную
на английский язык статью в журнале "Физика горения и взрыва"
(авторы, название статьи, год, номер журнала)  _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
кому (фамилия, имя, отчество полностью)  ___________________________________________
паспорт: серия ________________________ № __________________________________
когда  __________________________ кем выдан  ________________________________
__________________________________________________________________________
М. П.                                "___________" _____________________________200_ г.______
                            (подпись) _____________________________________________________
Подпись заверяю ___________________________________________________________